Hälsodeklaration

Ditt namn*

Personnummer*

Bostadsadress*

Telefon*

Din e-post*

Orsak till besöket

Tidigare tandvård - var och när?

Rekomm. av:

Är du fullt frisk?
 Ja Nej

Är du gravid?
 Ja Nej

Har du eller har du haft:

Hjärt eller kärlproblem?
 Ja Nej

Lungsjukdom?
 Ja Nej

Njursjukdom?
 Ja Nej

Lever- eller gallsjukdom?
 Ja Nej

Blodsjukdom?
 Ja Nej

Matsmältningssjukdom?
 Ja Nej

Diabetes?
 Ja Nej

Problem med öron, näsa, hals?
 Ja Nej

Ögonproblem?
 Ja Nej

Led-/reumatisk sjukdom?
 Ja Nej

Allvarligare smittsam sjukdom?
 Ja Nej

Hepatit?
 Ja Nej

Epilepsi?
 Ja Nej

Huvudvärk?
 Ja Nej

Hormonrubbningar?
 Ja Nej

Har du hjärtklaff el. höftprotes?
 Ja Nej

Har du blivit strålbehandlad?
 Ja Nej

Äter du blodförtunningsmedel?
 Ja Nej

Tar du ofta värktabletter?
 Ja Nej

Äter du mediciner?
 Ja Nej

Vilka?

Allergi? I så fall mot vad?

Är du tandvårdsrädd?
 Ja Nej

Har du spänningshuvudvärk?
 Ja Nej

Gnisslar du tänder?
 Ja Nej

Lider du av dålig andedräkt?
 Ja Nej

Lider du av muntorrhet?
 Ja Nej

Är tandköttet lättblödande?
 Ja Nej

Har du ofta hål i tänderna?
 Ja Nej

Lider du av tandlossning?
 Ja Nej

Fastnar det mat mellan tänderna?
 Ja Nej

Ilar det i några tänder?
 Ja Nej

Har du problem från tunga, svalg, gom?
 Ja Nej

Röker eller snusar du?
 Ja Nej

Hur mycket?

Använder du tandsticka dagligen?
 Ja Nej

Vilken tandkräm använder du?

Hur ofta borstar du tänderna?

Hur många mellanmål/dag äter du?

Tål du penicillin?
 Ja Nej

Tål du lokalbedövning?
 Ja Nej

Ditt önskemål på behandlingen:

Övrigt:

Skriv in följande tecken nedan: