Ditt namn*
Personnummer*
Bostadsadress*
Telefon*
Din e-post*
Orsak till besöket
Tidigare tandvård - var och när?
Rekomm. av:
Är du fullt frisk? Ja Nej
Är du gravid? Ja Nej
Har du eller har du haft:
Hjärt eller kärlproblem? Ja Nej
Lungsjukdom? Ja Nej
Njursjukdom? Ja Nej
Lever- eller gallsjukdom? Ja Nej
Blodsjukdom? Ja Nej
Matsmältningssjukdom? Ja Nej
Diabetes? Ja Nej
Problem med öron, näsa, hals? Ja Nej
Ögonproblem? Ja Nej
Led-/reumatisk sjukdom? Ja Nej
Allvarligare smittsam sjukdom? Ja Nej
Hepatit? Ja Nej
Epilepsi? Ja Nej
Huvudvärk? Ja Nej
Hormonrubbningar? Ja Nej
Har du hjärtklaff el. höftprotes? Ja Nej
Har du blivit strålbehandlad? Ja Nej
Äter du blodförtunningsmedel? Ja Nej
Tar du ofta värktabletter? Ja Nej
Äter du mediciner? Ja Nej
Vilka?
Allergi? I så fall mot vad?
Är du tandvårdsrädd? Ja Nej
Har du spänningshuvudvärk? Ja Nej
Gnisslar du tänder? Ja Nej
Lider du av dålig andedräkt? Ja Nej
Lider du av muntorrhet? Ja Nej
Är tandköttet lättblödande? Ja Nej
Har du ofta hål i tänderna? Ja Nej
Lider du av tandlossning? Ja Nej
Fastnar det mat mellan tänderna? Ja Nej
Ilar det i några tänder? Ja Nej
Har du problem från tunga, svalg, gom? Ja Nej
Röker eller snusar du? Ja Nej
Hur mycket?
Använder du tandsticka dagligen? Ja Nej
Vilken tandkräm använder du?
Hur ofta borstar du tänderna?
Hur många mellanmål/dag äter du?
Tål du penicillin? Ja Nej
Tål du lokalbedövning? Ja Nej
Ditt önskemål på behandlingen:
Övrigt:
Skriv in följande tecken nedan:
